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Nouveau livre

Le 26/11/2009

Mon nouveau livre vient de paraître chez l'Harmattan :

"Le Statut personnel des Juifs au Maroc : droit et pouvoir", essai écrit en collaboration avec mon ami Guy Vernay, suivi de "Conseil de famille", drame en trois actes, novembre 2009.

 

Souvenons-nous

Le 17/07/2009

Remember

 

 

http://www.psychiatrie-francaise.com/LLPF/2003/mars/article_13.htm

 

VÉRITÉS ET MENSONGES

 

Alain AMAR

 

Dans l’article « La pensée est-elle encore autorisée ? » (cf. LLPF N° 70, p. 19, déc. 1997), et sans être grand prophète, j’écrivais : « Le PMSI relève d’une logique médico-économique. Il n’est que le premier volet d’un triptyque redoutable, la seconde étape consistant en une démarche présentée comme qualitative visant à l’accréditation des structures de soins et, là, magistral, apparaît le troisième volet, la planification des soins. »

 

« Point du tout ! », nous ont répété à l’envi les représentants ministériels chargés de la mission PMSI. « Il n’est question ni de tarification par pathologie ni de planification des soins mais bien au contraire de mettre au point un outil, le PMSI, grâce à vous, pour évaluer qualitativement les soins. » Sans vouloir jouer les Cassandre à tout moment, nous étions un certain nombre de psychiatres à redouter le pire et à le dire et l’écrire. Pour ma part, cela a été le sens d’une communication que j’ai présentée au Jubilé de l’Association Mondiale de Psychiatrie en juin 2000. Or, plus nous émettions des doutes et des critiques, plus les responsables de la mission PMSI réaffirmaient l’aspect évaluatif qualitatif de l’outil et… plus le mensonge était gros…

 

Enfin, le masque tombe et notre nouveau ministre de la Santé dit la vérité. Même si nous déplorons ce qu’il nous annonce, cela a au moins le mérite de la franchise. Mais le mal est fait car, avec notre complicité plus ou moins active, PMSI et accréditation sont bien en route et le troisième volet, la tarification par pathologie et la planification, pointe son vilain nez… Dans le Quotidien du médecin du 10.02.03, on pouvait lire : « À l’issue du dernier conseil d’administration de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), Jean-François Mattei a redéfini les missions de l’Agence. Les objectifs sont sans ambiguïté : il faut aller plus vite, régionaliser, ne plus examiner les moyens mis en œuvre par les hôpitaux pour délivrer des soins de qualité mais bien leurs résultats, et étudier les liens possibles entre évaluation et allocation budgétaire. » Changement complet de discours donc, puisque voilà des mots lourds de sens : aller plus vite, examiner les résultats et non les moyens, les liens entre évaluation et allocation budgétaire. Tout cela, nous l’annoncions depuis six ans mais nous ne recevions, face à nos craintes, que des dénégations de la part d’interlocuteurs offusqués de tant de suspicion.

 

Le ministre annonce l’allocation de 36 millions d’€ à l’ANAES afin de mener l’accréditation à un rythme plus soutenu. Bizarre ! Étrange ! Comment fait-on pour trouver de telles sommes quand des protocoles de revalorisation des salaires de plusieurs catégories de soignants sont rejetés par le ministère sous prétexte du  manque de moyens budgétaires ? Bah ! les pouvoirs publics n’en sont pas à une contradiction ou un reniement près !

 

En nommant, le 5 décembre, Alain Coulomb à la tête de l’ANAES, le ministre fixait des objectifs précis :

 

·         650 accréditations à réaliser en 2003 ;

 

·         engagement d’une étude d’appel d’offres à des opérateurs tiers, dûment accrédités, dans une démarche de sous-traitance car le corps d’inspecteurs actuels est insuffisant en nombre ;

 

·         et… « […] Il pourra y avoir des bonus budgétaires pour ceux qui feront les efforts nécessaires d’ici à 2003-2004 » (QdM déjà cité).

 

Nous avons scié ou nous scions la (les) branche(s) sur la(es)quelle(s) nous sommes encore (pour combien de temps ?) assis, dans un système de collaboration lourd de sens et bien sinistre quand on se rapporte à l’histoire récente de l’Humanité, car là est toujours le problème : une administration pléthorique, toute-puissante, ou qui se veut telle, face à des soignants techniciens du soin démissionnaires, résignés, voire « munichois » ou offrant même leur caution scientifique à des administratifs ignorant tout des questions traitées hors leur aspect comptable. Il y a là soit une béatitude coupable des soignants, soit un masochisme consternant.

 

C’est en étant nombreux à réagir à cela que nous pourrons sinon faire plier l’administration, du moins lui montrer qu’elle ne peut rien faire sans nous…, mais ne faisons pas n’importe quoi avec elle !

 

A. A.
Comité d’éthique CHU de Lyon

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

OUF ! IL ETAIT TEMPS

Le 12/07/2009

Le titre de psychothérapeute

 

Débat au Sénat 6 juin 2009

 

Le Sénat ratifie l'encadrement du titre de psychothérapeute.

 

Les sénateurs ont ratifié vendredi, dans le cadre du projet de loi ''Hôpital, patients, santé, territoires'' l'encadrement du titre de psychothérapeute par l'obligation d'une formation de haut niveau dispensée dans des établissement agréés. Par ©AFP / 05 juin 2009

 

Article 22 septies

 

Cet après midi le Sénat a adopté l’article 22 septies déjà voté par l’Assemblée Nationale

 

Les deux derniers alinéas de l’article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

 

« Un décret en Conseil d’État précise les modalités d’application du présent article et les conditions de formation théorique et pratique en psychopathologie clinique que doivent remplir les professionnels souhaitant s’inscrire au registre national des psychothérapeutes. Il définit les conditions dans lesquelles les ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur agréent les établissements autorisés à délivrer cette formation.

 

« L’accès à cette formation est réservé aux titulaires d’un diplôme de niveau doctorat donnant le droit d’exercer la médecine en France ou d’un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse.

 

« Le décret en Conseil d’État définit les conditions dans lesquelles les titulaires d’un diplôme de docteur en médecine, les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue dans les conditions définies par l’article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d’ordre social et les psychanalystes régulièrement enregistrés dans les annuaires de leurs associations peuvent bénéficier d’une dispense totale ou partielle pour la formation en psychopathologie clinique.

 

« Le décret en Conseil d’État précise également les dispositions transitoires dont peuvent bénéficier les professionnels justifiant d’au moins cinq ans de pratique de la psychothérapie à la date de publication du décret. »

 

 

 

Miguel de Cervantès Saavedra

Le 06/07/2009

Miguel de Cervantès y Saavedra, un génial « converso »

 

par

 

Hanania Alain AMAR

 

Psychiatre, AIHP

 

Ancien Expert Rapporteur Haute Autorité de Santé

 

 Ancien membre du Comité d’Ethique CHU de Lyon

 

 

 

 

 

L’Espagne, mais aussi le monde entier a célèbré en 2006, le quadruple centenaire de la parution du chef d’œuvre de Cervantès, Don Quijote de la Mancha. .La revue Los Muestros est particulièrement concernée par cet événement qui commémore le génial Miguel de Cervantès y Saavedra, un de ses plus glorieux « conversos » d’origine séfarade.

 

*****

 

NB : Le texte qui va suivre, rédigé en 2006,  est un résumé synthétique à paraître dans la revue Los Muestros de l’Institut Séfarade Européen de Bruxelles et a servi de « base » pour mon essai De Don Quichotte à Don Juan ou la quête de l’Absolu paru chez l’Harmattan, Paris, 2007.

 

 

*****

 

 

Miguel de Cervantès Saavedra est le géniteur de Don Quijote. La première partie, écrite entre 1598 et 1604, fut publiée à Madrid en 1605 sous le titre L’Ingénieux Hidalgo Don Quichotte de La Manche. Il lui a fallu plus de dix ans pour écrire la seconde partie des aventures du noble hidalgo.

 

Quelques mots sur l’auteur :

 

Né en 1547 à Alcala de Henares, en Castille, fils d’un chirurgien, Rodrigo Cervantès et de doña Leonor de Cortinas, descendante d’une vieille famille castillane. Il est le troisième enfant d’une fratrie composée de cinq garçons et d’une fille. Son aïeul était le puissant maire de Tolède, Alfonso Nuño au temps des rois de Castille. Miguel de Cervantès est baptisé en l’église paroissiale de Santa María la Mayor le 9 octobre 1547. Il est élevé chez les Jésuites.

 

Ses parents étaient nobles et distingués mais pauvres et voulaient que leur fils Miguel devînt un lettré.

 

Miguel entreprend alors des études à Madrid où il publie pour la première fois des poèmes dédiés à Elisabeth de France, reine d’Espagne, fille de Henri II et de Catherine de Médicis, épouse de Philippe II d’Espagne.

 

Pour Cervantès, commence alors une vie aventureuse à Rome où il entre au service du cardinal Acquaviva, sur la recommandation d’un parent éloigné, le cardinal Gaspar de Cervantès y Gaete. Puis, sous les ordres de Don Juan d’Autriche, il participe activement et très courageusement à la bataille de Lépante contre les Turcs sur lesquels règne Sélim II. Il y perd l’usage de sa main gauche. Il tente de regagner l’Espagne au départ de Naples, à bord  de la galère Sol. Mais Cervantès est capturé, non loin des côtes catalanes, par le corsaire Arnaut Mamí. Ce dernier le vend comme esclave au cruel roi Hassan d’Alger pour la somme de 500 ducats. Miguel demeure prisonnier durant cinq années avant que les siens ne puissent payer sa rançon.  Son frère Rodrigo contribuera efficacement à cette mission.

 

L’histoire personnelle de Cervantès a suscité bien des ouvrages, thèses, livres et travaux divers. Citons pour mémoire le travail « particulier » de Dominique Aubier qui a voulu voir en Cervantès un simple « transmetteur ». En effet, selon Aubier, Cervantès n’aurait été que le traducteur d’un texte écrit à Tolède par un auteur anonyme  se dissimulant sous le pseudonyme de Cid Hamet Benengeli. Aubier défend l’hypothèse ou la thèse selon laquelle le Don Quichotte de Cervantès est à la fois « lisible en castillan et en hébreu ». Elle reprend les rumeurs selon lesquelles Cervantès aurait été un descendant de conversos, à la suite de l’édit d’expulsion d’Espagne des rois catholiques Isabelle de Castille et Ferdinand d’Aragon en 1492.

 

Cette thèse a été soutenue par Américo Castro, en dépit de nombreuses dénégations d’autres commentateurs de l’œuvre et de la vie de Cervantès. On peut toutefois retenir que le grand-père de Miguel, avocat de son état et familier du tribunal de l’Inquisition, avait épousé Leonor de Torreblanca, issue d’une famille de médecins de Cordoue « suspectée » d’appartenir aux conversos.

 

Jean Canavaggio précise dans son article monumental sur le père de Don Quichotte que « … bien qu’il fût tenu pour chrétien de souche, rien n’apporte la preuve tangible de la ’pureté’ [ ?, H.A.A.] de son sang… ».

 

Citons enfin des opinions et des travaux soutenant l’hypothèse selon laquelle Miguel de Cervantès était bel et bien issu de conversos : l’illustrateur Gérard Garouste, Leandro Rodriguez : Don Miguel, judio de Cervantès et Ruth Reichelberg enseignante à l’Université Bar-Han (Tel Aviv). Ces deux derniers défendent l’idée selon laquelle Cervantès ne serait pas né à Alcala de Henares mais au village de Cervantès, voisin de Sanabria. Ce village était peuplé de nombreux conversos camouflant leur origine en adoptant le nom de leur localité.

 

Plus habituellement, nous apprennent que Cervantès, pendant sa détention, créa le personnage d’un chevalier errant, en quête d’aventure et de gloire, concrétisant, en quelque sorte, une projection phantasmatique dont le succès fera le tour du monde, car il semble que le Don Quijote de la Mancha soit le livre le plus lu après la Bible…

 

À son retour de captivité, Cervantès est saisi d’une frénésie d’écrire. Il rédige alors une impressionnante série de pièces de théâtre et de poèmes. Il fréquente en particulier Pedro Calderon de la Barca – auteur notamment de La Vida es sueño – et Francisco de Quevedo – El Buscón. Miguel se situe totalement dans la littérature picaresque dont le célèbre et pionnier Lazarillo de Tormes écrit par un auteur anonyme, mais attribué à Diego Hurtado de Mendozi, ouvrit la voie d’un genre littéraire nouveau. 

 

Le roman picaresque entame une carrière prometteuse avec Mateo Alemán – appartenant à une famille de conversos – et son célèbre Guzman de Alfarache. Le terme « picaresque » est dérivé du mot espagnol picaro, à partir du sens argotique de picar, vocable à connotation sexuelle. Le picaro est un vagabond, vivant d’expédients, de larcins, de petites filouteries ou de petits métiers. Le roman picaresque, à partir des écrits espagnols, va « déferler » sur l’Europe et l’on verra apparaître des héros picaresques hors d’Espagne tels que Till Eulenspiegel en Flandre, Moll Flanders en Angleterre, Gil Blas de Santillane, héros d’Alain-René Lesage en France…

 

On peut affirmer que ses travaux de plume ne lui ont jamais véritablement permis d’en vivre. Il occupe alors un modeste emploi administratif aux impôts.

 

Il se consacre à la rédaction de son œuvre la plus célèbre, Don Quichotte, dont il avait déjà esquissé une trame alors qu’il était captif dans les geôles turques. En dix ans, il publie la première partie des aventures de l’Ingénieux Hidalgo de la Manche en 1605.  Cependant, il est victime de plagiaires contrefacteurs : un faux, attribué à un dénommé Alonso Fernandez de Avellaneda, fait son apparition en 1614. Cervantès se bat sans succès contre les faux qui circulent alors.

 

    

 

Dans la deuxième partie du livre, Cervantès fait référence à un imposteur et fait mourir le personnage, non sans avoir déclaré que «… les premiers chapitres sont tirés des ‘Chroniques de la Mancha’ et le reste traduit du mauresque par l’auteur Cid Hamet Benengeli – M’Hamid aubergine. Cela (et d’autres références) est une parodie du genre roman de chevalerie ».

 

A partir de là, on peut se demander très sérieusement si Cervantès n’a pas, ainsi, voulu couper l’herbe sous le pied de futurs plagiaires, à partir d’un canular et donner aussi l’occasion à certains auteurs actuels d’afficher des élucubrations ou  des théories ou encore  des hypothèses mêlant la kabbale juive et son œuvre, en se livrant à des interprétations parfois bien surprenantes.

 

Cervantès achève la rédaction d’un recueil de douze récits sous le titre Nouvelles exemplaires, publié en 1613 et enchaîne coup sur coup Le Voyage au Parnasse en 1614 et la deuxième partie de Don Quichotte en 1615.

 

 

Le mythe

 

 

Alonso Quijano ou Quixano, alias Don Quijote, se nomme d’abord Don, ce qui veut dire qu’il est un gentilhomme, un hidalgo. Le mot hidalgo est une contraction de deux vocables en langue espagnole, hijo, fils et algo, quelque chose. Cela veut bien dire qu’il a des origines « sûres ». Certes, il est un gentilhomme de la campagne, isolé dans sa demeure, lecteur quasi obsessionnel des romans de chevalerie au point d’en oublier l’existence quotidienne. Cette « monomanie » le conduit à se croire chargé de mission et à devenir un chevalier errant défendant les opprimés, faisant triompher la justice et le Bien. Certes, on le croira fou. C’est là du moins une lecture simpliste et réductrice. Non, Don Quijote est loin d’être fou, il est tout au plus exalté. C’est un idéaliste passionné, mais pas au sens où le décriront beaucoup plus tard les aliénistes franco-allemands. Bien que solitaire, Don Quijote entraîne un compagnon de route, Sancho Pança qui est l’exact contraire de son maître, apparemment du moins. Ce thème est d’ailleurs une constante dans bien des œuvres littéraires allant des romans de cape et d’épée à la bande dessinée.

 

 

Sancho Pança est le double de son maître en tant qu’ils sont complémentaires. Opposés souvent de manière passive ou plaintive pour le valet, il est aussi ami ou complice vis-à-vis de son maître. Chez tout être humain, cette problématique du double trouve son origine dans sa double polarité. Tout individu est doté d’une part mâle et d’une part femelle sur un plan biologique. Sur un plan psychologique, des traits de caractère sont affectés à l’un ou l’autre sexe : les traits dits masculins avec les clichés attachés à la fonction du mâle : force, droiture, protection… et ce qui est supposé appartenir à la féminité : la passivité (dont Freud a été le chantre), rouerie, duplicité, manipulation, grâce, sensibilité… Il y a à la fois un lien projectif identificatoire mais aussi une homosexualité latente importante entre Don Quijote et Sancho Pança.

 

    

 

Don Quijote a besoin d’un decorum, il baptise donc son vieux bidet décharné Rossinante, il revêt une parodie d’attirail de chevalier, il sacralise la brave paysanne Aldonza Lorenzo en l’affublant du nom de Dulcinea del Toboso, de même qu’il est Don Quijote de la Mancha !Mais, encore une fois, est-il fou pour autant ? Dans la deuxième partie de l’œuvre, Cervantès nous montre un vieil homme apparemment repenti, « revenu » de toutes ses aventures rocambolesques, qui vient mourir entouré des siens, mais le vieil hidalgo a-t-il pour autant renoncé à ses idéaux de départ ? Sûrement pas ! Don Quijote est-il mort ? Sur le papier, oui et l’on croit savoir que Cervantès le fait mourir pour éviter de nouveaux plagiats mais dans notre imaginaire, Don Quijote est vivant, il est même éternel ! Nous avons besoin de lui, nous avons besoin de son indignation, de ses emportements, de ses cris car il crie, parfois ou même souvent dans le désert et sa voix ne s’éteint pas.

 

 

Qu’est-ce que le « donquichottisme » 

 

 

Il ne s’agit pas d’une pathologie, n’en déplaise aux classificateurs de toute obédience. Tout au plus, peut-on évoquer des traits de caractère figurant chez la plupart d’entre nous, à l’image des cocktails dans lesquels on verse un trait d’angustura par exemple. En effet, les personnalités sont complexes et me font fortement penser à un subtil cocktail, parfois explosif, de traits multiples de caractère qui vont pouvoir s’exprimer ou non selon les circonstances. Nous sommes là bien loin du structuralisme de la personnalité, conception contre laquelle je me suis rebellé en toute occasion lors de mon activité professionnelle. Je défends cette position car j’ai vu si souvent se modifier bon nombre de pathologies et de traits de caractères chez un même patient que d’aucuns avaient étiquetées abusivement de façon quasi définitive voire définitive, ne laissant aucune possibilité évolutive pour le malheureux patient condamné à subir l’oracle du prétentieux praticien se prenant pour un dieu.

 

Les écrits sont légion, mais je me bornerai à ne citer que deux auteurs.

 

  

 

Dans ses entretiens avec Didier Éribon, Lévi-Strauss parle de sa passion de jeunesse pour Don Quichotte et suggère qu'une sorte de donquichottisme l'a toujours animé. Non au sens de la définition du dictionnaire : manie de redresser les torts, de se faire le champion des opprimés. « Le don-quichottisme, me semble-t-il, c'est pour l'essentiel, un désir obsédant de retrouver le passé derrière le présent. Si d'aventure un original se souciait un jour de comprendre quel fut mon personnage, je lui offre cette clé. » (De près et de loin, p. 134).

 

 

Albert Camus :

 

 « […] Don Quichotte se bat et ne se résigne jamais. « Ingénieux et redoutable », selon le titre d’une vieille traduction française, il est le combat perpétuel. Cette inactualité est donc active, elle étreint sans trêve le siècle qu’elle refuse et laisse sur lui ses marques. Un refus qui est le contraire d’un renoncement, un honneur qui plie le genou devant l’humilié, une charité qui prend les armes, voilà ce que Cervantès a incarné dans son personnage en le raillant d’une raillerie elle-même ambiguë, celle de Molière à l’égard d’Alceste, et qui persuade mieux qu’un sermon exalté. Car il est vrai que Don Quichotte échoue dans le siècle et les valets le bernent. Mais cependant, lorsque Sancho gouverne son île, avec le succès que l’on sait, il le fait en se souvenant des préceptes de son maître dont les deux plus grands sont d’honneur :

 

 

« Fais gloire, Sancho, de l’humilité de ton lignage ; quand on verra que tu n’en as pas honte, nul ne songera à t’en faire rougir », et de charité :

 

‘Que lorsque les opinions seraient en balance, qu’on eût plutôt recours à la miséricorde. Nul ne niera que ces mots d’honneur et de miséricorde ont aujourd’hui la mine patibulaire. On s’en méfie dans les boutiques d’hier ; et, quant aux bourreaux de demain, on a pu lire sous la plume d’un poète de service un beau procès du Don Quichotte considéré comme un manuel de l’idéalisme réactionnaire. En vérité, cette inactualité n’a cessé de grandir et nous sommes parvenus aujourd’hui au sommet du paradoxe espagnol, à ce moment où Don Quichotte est jeté en prison et son Espagne hors de l’Espagne’. »

 

 

Considérer avec trop de légèreté Don Quichotte comme fou est un moyen expéditif de se débarrasser d’une culpabilité encombrante face à ses propres contradictions nées de ce que le « donquichottisme » de l’Autre trouve en nous comme écho. Certes, assumer une position voisine de Don Quichotte dans la vie quotidienne n’est guère chose aisée et peut même conduire à des drames. L’Histoire de l’humanité est riche en circonstances tragiques au cours desquels de  modernes Don Quichotte ont perdu la vie, comme Jean Jaurès, Georges Mandel ou le pasteur Martin Luther King, notamment.

 

 

*****

 

 

 

 

 

Psychothérapies, éthique et Loi

Le 03/07/2009

LES PSYCHOTHERAPIES
AU REGARD DE L’ETHIQUE ET DE LA LOI

 

Avertissement au lecteur

 

Avec le concours de confrères, j'avais déjà rédigé, il y a quelques années, un article sur la même question, paru dans l'Information Psychiatrique. Le présent travail résulte d'une réflexion poursuivie et approfondie, tenant compte de discussions et argumentations formulées après la parution de l'article cité auquel il est largement fait référence. En outre, la réflexion a été étendue et a abouti à la présentation d'un projet de loi au Parlement, au cours d'un débat le 23 mars 2000 et nous nous y référerons également. En outre, je tiens à avertir le lecteur de ne pas se méprendre, (comme cela a pu être le cas de la part de quelques esprits chagrins ou résolument fermés aux arguments présentés) il ne s'agit pas ici de critiquer négativement une méthode et des concepts, mais, bien au contraire, d'en dégager les aspects fondamentaux et leurs applications dans le soin psychique et de repérer les dérives qui ne sont nullement le fait de son inventeur mais de quelques successeurs ou disciples qui risquent fort de contribuer à une baisse de crédibilité de la psychanalyse.

 

Préambule

 

Il convient en premier lieu de préciser que j'entends par "psychothérapies" l'ensemble des techniques proposées dans le cadre d'un soin psychique. Cela signifie donc que sont concernées toutes les psychothérapies qu'elles soient d'inspiration psycha-nalytique, d'obédience cognitivo-comportementale ou qu'il s'agisse de cures analytiques d'obédience freudienne, lacanienne, jungienne, adlérienne... l'énumération n'étant pas exhaustive. Il est aussi souhaitable de s'entendre sur le terme psychothérapies. Est-ce une recherche de sens de la vie, une meilleure connaissance de soi ou la tentative de soulager voire de supprimer des souffrances ? Dans ce qu'on a appelé Nouvelles thérapies dans les années 70 aux USA, la recherche de la guérison semblait moins au premier plan que la recherche de ses propres potentialités. Haynal précise : [...] psychanalyse et nouvelles thérapies sont-elles essentiellement une pratique thérapeutique ou sont-elles une pratique culturelle, une réflexion de l'homme sur lui-même où, de "surcroît", il y aura des modifications de sa personnalité ? Et qu'en est-il des "vérités" que les psychothérapies en général mettent en lumière ? Si leurs thèses et leurs convictions fondamentales ne sont ni vérifiables ni même "falsifiables" (dans le sens de Popper), peut-on parler d'une science ? Ou bien peut-on considérer qu'elles partagent avec toute science et toute démarche scientifique un certain nombre de présupposés à l'intérieur desquels [...] il est possible de constituer un corps de discours scientifique ? [...] Si les psychothérapies, dans leurs théories et leurs pratiques, se penchent sur des problèmes comme l'origine des souffrances, du plaisir, du destin personnel, elles ne peuvent que soulever des inquiétudes, ouvrir des portes à différentes réponses, personnelles et cependant déterminées pour le moment culturel et historique...

 

Je souscris totalement à ce qui précède.

 

Les psychothérapies au regard de l'éthique et de la loi...?

 

Pourquoi une telle question ? Parce qu'il s'agit aujourd'hui, plus qu'hier, d'être crédible et efficace. Parce que trop de dérives ont été signalées ici ou là et ont parfois conduit à des drames. L'éthique se situe avant, au-dessus, après la loi. Mais la LOI a sa place car elle seule devient le garant d'une utilisation adéquate du soin psychothérapique dans le cas qui nous intéresse. Ainsi l'éthique et la loi peuvent nous permettre d'espérer réduire sinon supprimer les dérives et les pratiques anarchiques dans le domaine de la souffrance psychique. Il ne saurait exister plusieurs conceptions de l'éthique. Il n'y en a qu'une. Encore faut-il qu'elle soit admise, appliquée et défendue. A une époque où les scandales médicaux fleurissent, sang contaminé, hormone de croissance, encéphalite spongiforme et maladie de Creutzfeld-Jacob notamment, une suspicion quotidienne obscurcit la paysage médical et la fonction soignante. Il apparaît dès lors indispensable de porter un regard critique sur chacune des pratiques sanitaires. Parmi les principales exigences éthiques, la notion de consentement aux soins et par conséquent d'information quant à ceux-ci, est en première ligne. Elie Wiesel écrit : L'éthique implique une relation à l'autre. C'est la responsabilité qui détermine la nature de cette relation. La psychothérapie et la psychanalyse -qui représente une partie des psychothérapies mais occupe une place centrale et fondamentale tant dans la pratique que dans les concepts théoriques - sont des éléments centraux de la prise en charge des maladies psychiatriques. Cette position implique qu'elles doivent impérativement elles aussi se prêter à une évaluation. Le domaine de la psychiatrie est probablement celui où la place du malade dans la relation thérapeutique se trouve posé avec le plus d'acuité. Une autre difficulté se situe dans le fait qu'une partie des psychothérapeutes psychanalystes notamment dénie parfois toute compétence aux non-analystes de théoriser sur leur pratique, estimant abusivement que tout commentaire voire critique n'est que la preuve de la résistance de son auteur, résistance prouvée par son absence de parcours analytique didactique. "Raisonnement" tautologique, s'il en est... ! Nous soutenons une position totalement inverse, persuadés qu'une vue distanciée permet moins de subjectivité ou, mieux, plus de crédibilité. La psychanalyse, disait Freud, est une science. Pour acquérir véritablement ce statut de discipline scientifique, il faut qu'elle soit réfutable, selon les critères de Popper (pour lequel une science n'est science que si elle est réfutable, donc opposable), au risque de ne contenir que des assertions ou des dogmes qui la situerait aux antipodes de la science. Il en est ainsi du quasi-dogme de l'universalité du complexe d'Oedipe, alors que bien des travaux dont ceux notamment de l'anthropologue Bronislaw Malinowski menés aux îles Trobriand, en Nouvelle-Guinée, démontrent le contraire.

 

Je voudrais citer Arthur Koestler qui dans son livre Le cheval dans la locomotive écrivait notamment : " Si l'on objecte que, pour telle ou telle raison, on doute de l'existence du complexe de castration, le freudien vous réplique que cet argument trahit une résistance inconsciente qui indique que vous avez vous-même un complexe de castration [...] Et si un paranoïaque vous confie que la lune est une sphère creuse que les Martiens ont emplie de vapeurs aphrodisiaques afin d'endormir l'humanité, et que vous objectiez que cette théorie manque de preuves, il vous accusera aussitôt d'appartenir à la conspiration mondiale des ennemis de la vérité" . Kandel a tenté depuis une vingtaine d'années d'établir des liens entre psychothérapies et neurosciences. Selon l'auteur, la psychanalyse autoriserait la recherche du sens mais elle manque de méthodes objectives pour valider ses hypothèses. En outre, la psychanalyse aurait - toujours selon Kandel -, la possibilité proche d'une objectivation, au niveau même de l'anatomie du cerveau, des traces mnésiques inconscientes... N. Gougoulis pour sa part, évoque la lecture très partielle des travaux de Freud faite par Kandel auquel il fait le "reproche" de confondre notamment le concept d'inconscient avec celui de non-conscient, "évacuant" ainsi le mécanisme du refoulement... A la lumière de ce qui se passe aujourd'hui, notamment la place beaucoup trop excessive occupée par les "neuro-sciences" et la volonté de certains de tenter de "tout" expliquer en matière de psychisme par des données biologiques (génétique, chimique...), il me semble important, voire vital pour la psychanalyse qu'elle se situe en dehors du champ strictement scientifique et se réclame davantage de la philosophie, donc des sciences humaines. La philosophie a l'énorme avantage de recouvrir des champs fort divers parmi lesquels on trouve la psychologie (dont la psychanalyse est un des fleurons), l'anthropologie, l'ethnologie, l'épistémologie, la logique, la métaphysique... la liste est longue et les penseurs nombreux et non des moindres dans l'histoire de l'Humanité. Une telle position pour la psychanalyse n'est pas réductrice, bien au contraire et elle n'a rien d'infamant, bien au contraire... encore une fois. A trop vouloir appartenir aux deux (sciences humaines, sciences dites exactes), la psychanalyse risque de se retrouver entre eux chaises et de perdre son âme. Quand on regarde de près aujourd'hui les ouvrages, thèses, modules d'enseignement de la psychiatrie dans les universités, colloques, congrès mondiaux centrés sur la recherche, le "fait" biologique est prévalant, notamment sur les dépressions, les schizophrénies... Ainsi, on ne peut que demeurer frappés d'effroi devant les "arguments" réductionnistes tendant à valider la voie quasi unique ou prépondérante des déficits ou dysfonctionnements instrumentaux : ainsi en est-il des recherches sur les saccades oculaires, les aspects génétiques, les études de pet-scan, les recherches sur les molécules mythiques qui seraient à l'origine des schizophrénies et de l'autisme... Cette démarche ne date pas d'hier. Rappelons les travaux d'Henri Baruk sur l'hypothétique origine tuberculeuse de la schizophrénie et ses travaux expérimentaux sur la bulbocapnine et la catatonie, les recherches sur certains lipides incriminés dans la survenue des psychoses schizophréniques, les recherches sur d'éventuelles anomalies anatomiques du cerveau... On ne peut que demeurer frappés par la multitude de recherches visant à localiser le "maillon faible", démarche qui s'inscrit dans le modèle médico-biologique habituel pour les maladies somatiques. Nombre d'entre nous ont reçu des familles angoissées devant un enfant autiste ou un jeune adulte "entrant dans un processus schizophrénique" réclamant des bilans radiologiques, biologiques, électro-encéphalographiques pour débusquer LA cause du mal... Et il n'est pas question de leur en vouloir... la vraie question est que ces familles angoissées, parfois désespérées avaient et ont besoin d'explications, de sens. Pour la psychanalyse, ce ne serait pas une distinction honorifique que d'être admise dans les disciplines strictement scientifiques car cela équivaudrait à l'abandon de son essence même, la quête du sens de la souffrance psychique. Car l'on sait bien, si on accepte d'être honnête avec soi-même que seule une multitude de facteurs (psychologiques, comportementaux, environnementaux, génétiques...) peut permettre d'approcher l'origine de la souffrance psychique. A défaut, nous n'aurions pas "bougé" depuis Molière : Le poumon, le poumon, vous dis-je... ou... c'est pour cela que votre fille est muette...

 

•  et G. Haddad écrivent : [...] Freud et ses élèves immédiats ont longtemps soutenu la fiction qu'il s'agissait d'une nouvelle science (la psychanalyse). On ne tarda pas à la ranger à une place longtemps fort honorée, parmi les sciences humaines. Cette fiction a fait long feu, en particulier sous les coups pertinents portés par Karl Popper. [...] l'irréfutabilité constitue [...] la caractéristique aussi bien des valeurs religieuses, des mythes que... des thèses freudiennes. Quand, à propos d'une question clinique ou théorique particulière, un analyste avance sa propre explication, au regard de quel critère peut-on le contredire ? Si l'on est étranger à cette pratique, on se trouve invité à se soumettre soi-même à une cure pour s'en convaincre. Mais la contradiction portée par un collègue sera aussi mal reçue. Toute observation clinique, toute élucidation nouvelle résulte, en effet, d'une situation de transfert difficile à transmettre et à partager. [...] Tant et si bien que les sociétés de psychanalystes se sont vite transformées en petites tours de Babel, puis en chapelles, voire en sectes où se regroupent ceux qui précisément peuvent pour un temps échanger leurs expériences ineffables. Cette critique sommaire n'a d'autre objet que de contribuer à la redéfinition du statut de la pratique freudienne. Son auto-proclamation comme science humaine fut partagée au XIXe siècle par quelques autres disciplines et en particulier par l'histoire. La lecture de cet ouvrage m'a notablement conforté et réconforté dans mes positions et la nécessité de procéder à des révisions de la pratique psychothérapique.

 

Un peu d'histoire

 

Dans un article intitulé L'antisémitisme : une maladie auto-immune ?, j'avais souhaité resituer les conditions de la naissance de la psychanalyse. [...] Ce n'est sûrement pas un hasard si la psychanalyse voit le jour dans un empire austro-hongrois antisémite. Il me parait normal de commencer par l'attitude de son père fondateur, Sigismund Schlomo Freud. [...] Il est notamment difficile de comprendre l'attitude de Freud pendant la guerre, sans procéder à un retour en arrière qui permet de comprendre le contexte socio-politique de l'époque. Il existe, bien évidemment des écrits de Freud lui-même qui sont les témoins de sa fidélité au judaïsme. En revanche, on retrouve autant de textes ou de positions qui peuvent évoquer un reniement. Après tout, souvenons-nous que Sigismund Schlomo Freud était le fils de Jacob, le petit-fils de Rabbi Schlomo Freud, l'arrière-petit-fils de Rabbi Ephraïm Freud, et l'un de ses ancêtres avait été le Rabbi Nathan Halevy Chamatz, un des grands talmudistes de Galicie. [...] La "question juive" était un sujet courant de conversation. Nous avons la preuve que Freud était préoccupé par ces questions, par des remarques dans ses lettres. Ainsi, dans une lettre à Fliess, il commente l'affaire Dreyfus. Mais il utilise souvent la dissimulation dans ses écrits. On en trouve la trace dans L'homme Moïse et la religion monothéiste . Freud signale que son intention première était de ne pas publier la dernière partie qui était aussi la plus importante. Citons un court extrait : [...]" nous vivons ici dans un pays catholique, sous la protection de cette église, incertains du temps pendant lequel cette protection nous sera assurée. Tant qu'elle persiste, cependant, nous hésiterons naturellement à faire quelque chose qui nous attirerait l'animosité de l'église. Ce n'est point lâcheté, mais prudence. Le nouvel ennemi (le nazisme, NdA) dont nous nous garderons de servir les intérêts est plus dangereux que l'ancien avec lequel nous avions appris à vivre en paix. Les recherches psychanalytiques sont, de toute façon, considérées avec une attention méfiante par les Catholiques et nous n'affirmerons pas que ce soit à tort. Quand nos recherches nous amènent à conclure que la religion n'est qu'une névrose de l'humanité, quand elle montre que sa formidable puissance s'explique de la même manière que l'oppression névrotique de certains de nos patients, nous sommes certains de nous attirer le plus grand ressentiment des pouvoirs de ce pays... ".

 

Freud avait pleinement conscience que la matière de ses écrits rencontrerait une résistance aussi bien à cause de leur contenu que parce qu'ils étaient écrits par un Juif. C'est à ma demande et dans le cadre de formations organisées par le Collège de Formation Médicale Continue Rhône Alpes de l'Association Française de Psychiatrie (AFP), que Marc-Alain Ouaknin Rabbin, écrivain, docteur en philosophie et professeur de littérature comparée à l'Université Bar-Ilan de Tel-Aviv, a accepté d'intervenir au cours d'une conférence à Lyon sur le thème Le Judaïsme et la Mystique juive, sources fondamentales des théories freudiennes . [...] Freud , dira Ouaknin, découvre la psychanalyse parce qu'il pense qu'il est Juif, qu'il l'est demeuré, malgré l'antisémitisme. L'antisémitisme est un moteur très important : c'est une maladie auto-immune, comme l'écrit Alain Amar. On ne peut pas être psychanalyste sans antisémite. C'est l'antisémite qui a permis à Freud d'inventer la psychanalyse. L'antisémite, c'est celui qui ne permet pas à l'autre de continuer à croire ce qu'il croit être. C'est celui qui remet en question . [...] La psychanalyse n'est pas le fait qu'un être parle, c'est le fait qu'il y a un cadre analytique, un espace analytique : c'est le fait qu'un individu est allongé sur un divan, qu'il parle à quelqu'un qu'il ne voit pas, à quelqu'un qui est assis. Le rapport parole-écoute ne consiste pas simplement en deux êtres qui se parlent, ce sont deux corps placés différemment dans l'espace, un parle et l'autre écoute. L'analysé est allongé. Que va t-il se passer ? L'analysé va se lever... La psychanalyse, ce n'est pas parler sur un divan ! La psychanalyse, ce n'est pas venir, payer, partir... La psychanalyse, c'est le moment très précis où un individu était couché et devient capable de se lever ! Ce que produit la séance, ce n'est pas qu'elle produit de la parole, c'est qu'elle permet que la parole permette au corps, lui qui était couché, de se lever. La fonction d'élévation, je dirai presque, la fonction d'érection corporelle est liée à la parole et j'existe corporellement debout ou bien en équilibre parce que j'ai d'abord été couché. Et ce que veut Freud dans la cure analytique, c'est permettre au corps d'être véritablement un corps qui existe, debout, dans ce passage entre le coucher et la verticalité. Freud conçoit à Vienne sa théorie, dans une ville qui, avec Prague, Berlin et Paris constitue le nœud central de la culture du XIX e siècle finissant, du XX e balbutiant. Des esprits brillants s'expriment, Arthur Schnitzler, Stefan Zweig, Thomas Mann, Franz Kafka, Frédéric Nietszche, Arnold Zweig... Face à un antisémitisme féroce, Freud a éprouvé la nécessité, le besoin de rechercher son identité, hors de la pratique religieuse. Il a passé son temps à en effacer certaines traces tout en revendiquant son appartenance. Jacky Chemouni écrit : [...] Le Juif, le particulier, la psychanalyse, l'universel. Entre l'un et l'autre, une ultime connexion, une symbiose indélébile où toute marque idéologique se doit d'être effacée. Dépouillé de ses attributs traditionnels, de ses croyances, le vécu juif reste le dernier refuge à l'identité en quête d'utopie. [...] Le projet psychanalytique nécessitait un retour à l'identité du vécu filiatif, non une adhésion à un mode de vie et de pensée, mais une écoute des résonances profondes d'une continuité de soi avec l'Autre. [...] Le parcours psychanalytique débute et s'achève par une interrogation sur l'identité, seule véritable espérance de l'être qui ne peut être atteint dans sa nature, par définition universelle, que par son expression particulière, juive chez Freud. L'antisémitisme a littéralement hanté Freud, profondément meurtri par l'épisode traumatique du bonnet de fourrure de son père Jacob, jeté dans la boue par un Chrétien l'obligeant à descendre du trottoir. Jacob n'avait pas répliqué. Bien plus tard, en dissolvant la Société psychanalytique de Vienne devant la montée du nazisme, Freud raconta à ses disciples l'histoire suivante : Après la destruction du Temple de Jérusalem, Rabbi Yohanan ben Zakkaï demanda la permission d'ouvrir une école à Yabvné pour l'étude de la Tora. Nous allons faire la même chose, nos traditions et certains d'entre nous par expérience... Lorsque j'ai pris tardivement connaissance de l'épisode du bonnet de fourrure, je n'ai pas pu ne pas faire un rapprochement saisissant avec un épisode familial personnel. Ernest Jones écrit dans son livre : [...] Vers la mi-juillet (1897), Freud retourne à Vienne où il s'occupe de la pierre tombale de son père (mort en octobre 1896). C'est de ce moment que débute son auto-analyse...

 

Antonietta et Gérard Haddad précisent quant à eux : [...] Jones prend comme point de départ formel l'origine de l'analyse de Freud le moment où celui-ci donne à son père une sépulture. Il se conforme en cela aux indications données par le maître lui-même dans son introduction à l'Interprétation des rêves. La mort de son père l'affecta infiniment, il la qualifia de la plus grande douleur que puisse connaître un être humain, un grand vacillement de l'être. C'est pour sortir de sa détresse que Freud s'appliqua à lui-même la méthode qu'il utilisait depuis quelques années pour soigner ses patients et qui comporte depuis peu l'interprétation des rêves. La compilation des analyses de ses propres songes donnera lieu au maître ouvrage, véritable acte public de naissance de la psychanalyse, la Traumdeutung, qu'il dédia à la mémoire de son père. Une question personnelle s'est imposée à moi en prenant connaissance de ces éléments : Freud, né Juif, demeuré Juif comme il l'a écrit, s'est-il conformé aux rites funéraires et a t-il notamment dit le Kaddish, la prière des morts, pour le repos de l'âme de son père, en dépit de sa distance avec la religion mais non de ses sources ? Lebovici parle de mode de la psychanalyse, en particulier après la Deuxième Guerre mondiale, essentiellement aux Etats-Unis, estimant que le développement de la psychiatrie biologique en a réduit l'influence. Mais en ce domaine, comme dans d'autres, on observe un mouvement de balancier. Ainsi, les thérapies familiales systémiques, les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies "new age", les traitements strictement biologiques ont fait vivre à leurs adeptes des périodes d'exaltation puis de déception pour enfin trouver une place dans un arsenal thérapeutique bien encombré. La référence psychanalytique, telle une valeur refuge, est demeurée intacte sur le plan conceptuel au fil des années et c'est heureux pour nos patients auxquels est proposée une recherche du sens des symptômes et des troubles et non plus simplement une tentative illusoire d'éradication (comme pour le paludisme par exemple...).

 

LE CONSENTEMENT AUX SOINS EN PSYCHIATRIE ET EN PSYCHOTERAPIE

 

Le consentement en psychothérapie, selon Sorel, n'est jamais totalement acquis, jamais définitif, il ne peut être qu'évolutif et interactif. Le psychothérapeute doit informer le patient sur la façon dont la thérapie sera conduite, sur les limites et les buts de celle-ci. Le résultat demeure impossible à prédire, et le thérapeute doit mettre en garde le patient, à propos des moments douloureux, liés à l'émergence de conflits graves, et de l'éventualité de périodes d'aggravation au cours de la thérapie.Selon Sorel, le consentement, en psychanalyse, se fonde sur l'ignorance partagée de ce qui va venir. Comment et à quoi consentir alors que l'analysant ne sait pas ce qui lui arrive, et que l'analyste le contraindra à payer les séances auxquelles il ne voudra pas venir, l'obligera à prendre ses vacances en même temps que lui, etc. La relation se crée sur le savoir de l'un et l'ignorance de l'autre, la confiance et la défiance, la liberté et l'aliénation...
C'est dans les enjeux du transfert [...] que l'analysant apprend à se reconnaître et dévoile ce à quoi il consent... Mais une philosophie du droit peut-elle s'établir sur le désir ? .Dans une psychothérapie ou une analyse, peut-être plus qu'ailleurs, existe une inégalité fondamentale entre les partenaires du soin, liée à la demande elle-même, du fait du savoir attribué au soignant (mais c'est le cas dans toute démarche de soins).
Pour une psychothérapie ou a fortiori, pour une cure analytique, seuls sont définis, le cadre horaire, la fréquence des séances, et leur prix. La question de la technique des soins, n'est pas abordée, de même leur durée, celle de l'évaluation en cours de traitement, des titres de l'analyste et du contrôle, eux, ne sont pratiquement jamais abordés. Tout ceci pose l'interrogation principale : est-on dans le désir ou la contrainte ? Sûrement, dans les deux à la fois. Toujours selon Sorel : [...] en psychanalyse, le consentement repose [...] sur le désir et nommément, sur le désir de l'analyste [...] : si le consentement est le désir du praticien, quelle est la part de ce désir dans les soins qu'il peut donner, et la confrontation aux plus grands mystères de l'existence tels que la naissance, la mort, la différence des sexes, la souffrance, la jouissance à laquelle il s'expose ?.

 

OU IL EST QUESTION D'ETHIQUE EN PSYCHOTHERAPIE

 

LE CONTRAT DE SOINS

 

On peut dire que le patient, pour débuter un soin psychothérapique, obéit à son désir de soulager sa souffrance psychique. Le moteur de la décision ne se situe donc pas dans l'ordre du rationnel, mais dans l'affectif. C'est en quelque sorte comme une entrée en religion :
[...] crois et tu croiras... crois-moi et tu te soigneras ou même guériras ! Tu peux savoir... si tu le désires... telle est la constante conversation faite à l'analysant par l'analyste (Sorel).Par rapport à la notion même de contrat de soins, y a t-il réellement une différence de nature entre des soins "classiques" (médico-chirurgicaux), et une psychothérapie ou une cure psychanalytique ? Il s'agit en psychanalyse, d'un contrat tacite, engageant les deux parties, par des termes précis concernant le "cadre" des soins : heures, jours, tarif et déroulement. Dans ce contrat, les deux parties sont en position d'inégalité. Existent pourtant des situations spécifiques où le psychothérapeute est confronté à une véritable urgence médicale, somatique ou psychiatrique : notamment, lorsque la vie du patient est en danger : danger réel, ou projeté en cours de séance. Quelle peut et doit être alors l'attitude du psychothérapeute ou de l'analyste ? La première réponse nous est apportée par le droit avec l'assistance à personne en danger, due par tout citoyen. Il n'est pas ici question d'établir une hiérarchie entre médecins et non-médecins, mais avant tout, de préciser les niveaux de responsabilité de chacun, en fonction de sa formation respective. Les problèmes s'aggravent lorsque le psychothérapeute n'est ni médecin, ni psychologue, ou a fortiori, n'a au départ aucun lien avec le "monde des soins", sinon son parcours personnel. Le mot "psychothérapie", comprend le suffixe "thérapie" et on ne saurait en minimiser le sens. Peut-on légitimement confier des patients à des personnes n'ayant du soin, qu'une notion livresque ?Dans le précédent article collectif, consacré au même sujet (cf. Information Psychiatrique n°1, janvier 1996, 1-7), nous avions précisé : [...] Faudra-t-il en arriver à proposer une loi imposant ou recommandant une prise en charge conjointe, par un médecin (psychiatre ou généraliste), lorsque le psychothérapeute n'a pas reçu une formation de soignant ?. Nous verrons brièvement dans la suite du présent travail, que cette étape est atteinte, et que l'amendement du député Accoyer, en précise les modalités.

 

Le psychiatre-psychothérapeute-psychanalyste est-il d'abord médecin, exerçant en tant que tel, vis-à-vis des institutions et des lois du pays, ou d'abord psychothérapeute-psychanalyste ? Le réflexe d'assistance, doit-il être celui de tout citoyen, ou sera-t-il un réflexe de soignant avec ce que cela peut impliquer d'une éventuelle technicité ? Bien sûr, le niveau de technicité, diffère, selon que l'analyste est médecin, psychologue ou non soignant. Cette différence devrait-elle être précisée dès le départ de la cure, au niveau du consentement et mentionnant l'alternative, médecin non-médecin ou soignant non-soignant ?Ce qui précède, ne concerne pas les psychanalyses didactiques, ou à finalité clairement introspective, d'où la notion de soin est théoriquement absente...La qualification du psychothérapeute et, de ce fait, le niveau du consentement qu'il peut solliciter, est probablement le problème le plus épineux qui se pose, à cette technique qui ne se veut pas forcément un soin. Il n'existe pas de qualification officielle, tout au plus, des reconnaissances par telle ou telle école privée. Je maintiens, que tant qu'il n'y aura pas un diplôme d'état, exigible pour toute installation de psychothérapeute ou psychanalyste non-médecin, il sera impossible de parler de règle, puisque littéralement n'importe qui, peut s'intituler psychothérapeute ou psychanalyste, d'autant plus, que depuis Lacan, chacun sait que l'analyste ne s'autorise que de lui-même, Judith Miller écrivant pour sa part : L'analyste invente ses propres normes... En pratique régulière, combien de psychothérapeutes et psychanalystes, précisent-ils à leurs clients, à quelle école ils appartiennent, et leur indiquent la formation qu'ils ont suivie ?
Combien de psychothérapeutes et de psychanalystes débutants, disent-ils à leurs clients qu'ils sont supervisés par un tiers. Que devient alors le secret ? Comment peut-on parler de règle, de déontologie, d'évaluation pour une profession qui n'a pas d'existence légale ? La seule garantie actuellement offerte aux clients, est le label attribué aux futurs analystes par leurs pairs, au sein des différentes chapelles psychanalytiques se réclamant de la "vraie foi". Or, la souffrance psychique, n'est pas un domaine réservé, et la "chose psychique" n'appartient à personne en propre, quand il s'agit du soin. Il serait dramatique que des courants, qu'ils soient psychanalytiques, comportementalistes, biologiques... osent s'approprier le soin, en se proclamant les seuls, aptes à aider la personne souffrante.

 

LA QUESTION DU SECRET DES SEANCES :PRISE DE NOTES OU D'ENREGISTREMENTS (BANDES AUDIO ET VIDEO), SUPERVISION.

 

Dans notre pays, il est habituel de ne conserver comme traces, que des notes écrites après des séances de psychothérapie ou d'analyse. En milieu hospitalier, il est souhaitable de ne faire figurer dans les dossiers, qu'un minimum d'informations concernant le déroulement d'une psychothérapie, car le lien thérapeute-patient, est singulier et ne doit pas donner lieu à une consultation des dites notes, en dehors de son auteur. En libéral, les notes sont prises sous la responsabilité unique du thérapeute, et la confidentialité s'impose tacitement. Qu'en est-il de l'enregistrement sur bande audio ou vidéo des séances de thérapie ? Selon le législateur, il est indispensable de recueillir le consentement écrit du patient, avant tout enregistrement de ce type, sous peine de "pervertir" ou, tout au moins, d'introduire une méfiance préjudiciable au bon déroulement des soins. L'enregistrement vidéo, concerne essentiellement les thérapies familiales systémiques, et la famille traitée, doit nécessairement être informée, et son consentement éclairé, recueilli. L'information doit concerner l'organisation, l'utilité et le devenir de ces enregistrements (formation, publication, communications scientifiques.. ?). On peut d'ailleurs rapprocher ce problème, de celui des données informatisées, nécessaires à la constitution d'un fichier de patients, et pour lesquelles, l'accord de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés), est indispensable. Aux USA, la communication d'éléments de la thérapie à un tiers, dans un but de supervision, sans le consentement du patient, constitue une violation du Code d'Ethique de l'American Medical Association. En France, la situation est analogue, et le secret médical absolu. Sa violation entraîne des poursuites pénales. Les psychiatres-psychothérapeutes, informent-ils leurs clients de l'existence d'une supervision, de l'identité du superviseur, et recueillent-ils un consentement écrit ? Cette question, rarement soulevée, représente un problème éthique fondamental. Elle relève du secret médical, et doit être gérée en référence au Serment d'Hippocrate et aux textes en vigueur.Emmanuel Berman a publié une très intéressante étude, illustrée de nombreux cas cliniques, et développant en substance le fait qu'il n'y a pas vraiment d'objectivité dans la supervision, car l'inconscient et les affects de trois personnes, y sont engagés... [...] Le tango se danse à deux, l'analyse aussi : le transfert du patient, relève certes de ses vécus antérieurs, mais tout autant de sa réaction au style propre de son analyste [...] Le superviseur normatif, supposé savoir et réagissant objectivement, représente une fiction qui n'est plus concevable. Pour sa part, Michel Sanchez-Cardenas rajoute ceci :[...] L'analyste, qui se doit de ne pas juger son patient, va ici devenir (dans le cadre de la supervision), celui qui étalonnera sa pratique. Alors, quand, de plus, comme cela s'est vu, l'analyste didacticien, donne son avis pour une admission à un éventuel cursus de formation, puis pour sa validation, on est dans la plus grande confusion, et il y a là, de quoi stériliser la créativité, non seulement de l'analyste en formation, mais encore de toute l'institution concernée... [...] on note aussi au passage, comment ces éléments subjectifs rendent illusoire l'évaluation exhaustive et objective des psychothérapies.

 

EVALUATION DU TRAVAIL PSYCHOTHERAPIQUE

 

Pour informer de façon valable un patient, sur une technique de soin et ses résultats, il est préférable de se fonder sur des évaluations scientifiques validées. Dans le domaine des psychothérapies, cette évaluation demeure très embryonnaire en France, la situation étant tout autre dans les pays anglo-saxons. D'une manière générale, jusqu'à ces dernières années, des "arguments" éthiques et épistémologiques ont été produits, et tendraient à prétendre irréalisable, toute tentative de procéder en psychothérapie, comme on peut procéder en psychiatrie, avec une répartition au hasard, des patients et des soignants. Il s'agit là d'un problème fondamental. Pourquoi la psychothérapie, considérée comme thérapeutique à part entière, échapperait aux normes méthodologiques actuelles ?

LE SOIN ET L'ARGENT

 

En France, l'Ordre des Médecins, recommande aux médecins en général, d'établir leurs honoraires "avec tact et mesure". Le système actuel de santé en France, se définit autour de trois modalités d'honoraires :
- Secteur I : honoraires conventionnés, le praticien percevant des honoraires dont le montant est fixé par convention avec la CNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie).
- Secteur II : honoraires comportant un dépassement par rapport au tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
- Secteur à honoraires libres, ne donnant pas lieu à remboursement.
- En psychothérapie, les psychiatres psychothérapeutes, exercent en tant que médecins, et relèvent des dispositions évoquées ci-dessus. Les psychologues établissent leurs honoraires librement, car ils ne dépendent d'aucune organisation professionnelle, calquée sur l'Ordre des Médecins, et leurs honoraires ne font pas l'objet d'une prise en charge. Il est habituel d'adapter les honoraires, en fonction des revenus du patient, dans une limite "raisonnable".Lors d'un travail psychanalytique, aucune règle n'est fixée, le contrat étant conclu entre deux personnes : l'analyste et l'analysant, ce dernier pouvant librement refuser de commencer un travail analytique, si les honoraires sont jugés prohibitifs... nous nous trouvons là, dans une situation strictement contractuelle. Toutefois, sur un plan éthique, le vieil argument éculé, encore vivace chez les futurs analysés, est si on paie une partie ou la totalité de sa poche, c'est pour mieux assumer ses soins. L'argument utilisé par certains rares praticiens, est le risque de défaut de symbolisation par paiement en chèque, seul le paiement en espèces serait admis... personne n'est dupe, le fisc moins que tout autre, et le pseudo argument de l'absence de symbolisation, a fait long feu !

 

LES DERIVES

 

La psychothérapie et la psychanalyse, ont de beaux jours devant elles, pour peu qu'on s'attache à dépoussiérer le cadre, à renoncer au dogmatisme encore pratiqué, certes, de plus en plus rarement, par quelques vieux dinosaures drapés dans leur dignité, et le caractère immuable de la séance type. Ces mêmes "dinosaures", ont trop longtemps régné de façon dictatoriale, proclamant, à l'instar des représentants les plus obtus de l'église catholique, qu'il n'y avait pas de salut en dehors d'elle.
Si on se situe dans le dogme, irréfutable par définition, ou a fortiori, dans l'idéologie, est-on vraiment dans le soin ? Pour moi, la réponse est clairement non ! Car, alors, on se situe dans une attitude sectaire, immuable et fort dommageable. Toute interprétation en cure analytique, n'est qu'interprétation, et non certitude.
Les Maîtres du Talmud, dont s'est considérablement servi Freud pour bâtir sa théorie, n'ont jamais eu une telle audace ou inconséquence, sachant que toute interprétation vaut pour ce qu'elle vaut, c'est-à-dire, une possibilité parmi d'autres, à un moment donné, révisable sans jamais être figée, et émise, tel un mystérieux oracle.
Les détracteurs de la psychanalyse se trompent d'adversaire, quand ils fustigent son fondateur. C'est aux disciples dogmatiques qu'il faut s'en prendre.
Oui, la psychothérapie et la psychanalyse ont encore, fort heureusement, beaucoup de choses à faire dans l'aide aux personnes souffrantes, pour peu que l'on renonce à la neutralité, dite bienveillante, dont la désormais rare caricature, est l'hiératisme, le flou, et l'émission d'oracles bien souvent obscurs pour la personne souffrante.
Cette pseudo-neutralité peut fort bien, devenir de la neutralité malveillante, quand elle ne confine pas à l'interprétation sauvage, quand elle utilise des grilles de lecture éculées et figées, sans vie, et reproduites sans discernement, sur des souffrances différentes et non comparables.
On ne devient pas forcément bon analyste, quand on cite Freud dans le texte, à l'instar de religieux qui citent de mémoire, des versets considérés comme sacrés, de Luc, Matthieu ou Jean.L'empathie n'est pas interdite de séjour dans la relation psychothérapique, l'humour non plus. La séduction, quant à elle, n'a pas sa place dans le soin, quel que soit le sens dans lequel elle s'exercerait.Le psychanalyste Georges Favez, se définissait ainsi [...] moi qui ne suis ni philosophe, ni psychologue, mais seulement Favez... Je parle comme un paysan qui rentre de ses champs...
Il affirmait, que l'analyste doit être un artisan, qui doit fuir les "grandes surfaces" psychanalytiques, au risque d'être [...] avide de prestige et de puissance, aveugle elle-même. Des aveugles conduits par des aveugles. [...] Il (l'analyste, NdA) est celui qui attend, celui qui croit qu'on se dévoile toujours, qu'on donne toujours pour finir, ne serait-ce que pour finir, les significations profondes des symptômes... (jusqu'au bout du parcours) [...] fin du transfert, fin d'un monde... Fin de l'enfance... Fin de la possibilité de faire de l'analyste ce qu'on veut, et pour le psychanalyste de faire du patient ce qu'il veut... (à défaut)... le transfert, le contre-transfert, tombent dans le vide. En outre, Favez valorisait l'humour, permettant la fuite du sectarisme psychanalytique : [...] Je suis déçu par le sectarisme psychanalytique actuel, qui se montre ouvertement méprisant envers quiconque s'en défend et s'y refuse. Méprisant et ironique. On y entend quelque chose de la mégalomanie défensive, agressive, angoissée de l'enfant. On y peut aussi entendre une demande d'amour, un besoin d'être aimé, une dépendance qui étonne ; celui qui n'est pas avec moi, est contre moi. [...] C'est l'épreuve de la pertinence de l'analyse, de sa nature la plus authentique, de sa résistance. [...] Avec l'humour, cependant, la vie de l'analyste paraît plus aisée. Celle de l'analysé, finalement, aussi. L'humour protège bien la liberté individuelle. Il en favorise l'expression. Tout cela, n'a guère empêché l'auteur de ces lignes, d'être un psychanalyste réputé, respectueux de ses malades, mais aussi des concepts fondateurs de Freud. Dans une importante étude, David J. Lynn et al. ont réalisé un travail historique, visant à examiner les méthodes utilisées par Freud, dans sa pratique psychanalytique entre 1907 et 1939. Freud avait publié les conditions de la cure analytique, en particulier, les notions d'anonymat, de neutralité et de confidentialité. Lynn et al. ont utilisé des sources dont certaines, non publiées, concernant le vécu de personnes analysées par Freud. L'étude semble démontrer l'hiatus existant entre les recommandations théoriques, et la pratique quotidienne. Il convient toutefois d'être prudent avec ce type d'étude, car les témoignages des analysés peuvent ne pas être objectifs.
Il n'en demeure pas moins que Freud entretenait parfois avec ses analysés, des relations proximales, exprimant ses propres goûts, ses impressions, ses problèmes familiaux, dans un rapport émotionnel avec chacune des personnes analysées. Non ! Freud ne mérite pas un zéro de conduite ! Bien au contraire ! En effet, ces "dérapages" rendent le personnage de Freud beaucoup moins antipathique, car humain, en phase avec ses patients, et dans une relation empathique. En ce sens, il est louable et bien loin de ce que certains caciques ou petits marquis plus près de la lettre, que de l'esprit du fondateur, ont pu pratiquer par la suite, dans une attitude guindée, rigide et aux antipodes du soin. Il est temps également, que l'on cesse de culpabiliser les patients. Ainsi, certains rares confrères, affirment avec un manque total d'humanité, que certains patients, "fabriquent" de toutes pièces leurs maladies... Or, il y a toujours souffrance, quand un être humain fait appel à un autre être humain, un professionnel de surcroît, et s'il y a "manipulation", c'est bien à nous, les soignants, supposés "sachants", de déjouer les pièges en retenant que, derrière l'éventuelle manipulation, il y a d'abord souffrance.Je ne suis cependant pas le seul à penser ainsi. En effet, bien des praticiens, pensent qu'il est grand temps de se défaire de la "tarte à la crème", trop souvent utilisée pour tenter de fournir une explication psychologique, là ou il peut y avoir aussi du biologique. Ainsi, M. J. Del Volgo, se demande, pourquoi les relations entre somaticiens et psychothérapeutes- psychanalystes, sont trop souvent difficiles. Le danger, écrit-elle en substance, est de produire des idéologies et des croyances du genre " je fabrique mon cancer". Elle fournit l'exemple clinique d'une patiente atteinte d'asthme chronique, pour laquelle l'étiologie avancée par des somaticiens, mais aussi des psychothérapeutes, a été... “mon asthme est lié à mon attachement à ma mère”. MJ. Del Volgo ajoute, qu'elle s'inquiète notablement (et à juste titre, NdA), du maintien d'une causalité psychique, systématiquement argumentée face à certaines maladies organiques. Cela devient alors une idéologie totalisante, totalitaire, qui ne laisse pas de place au dialogue nécessaire entre le modèle psychopathologique et celui médico-biologique. Pour faire bonne mesure et témoigner d'une véritable incompréhension, parfois dommageable pour nos patients, je voudrais fournir ici, un exemple éclairant, que j'ai vécu dans un groupe de travail pluridisciplinaire, réuni autour de l'étude des lombalgies. Etaient présents, des confrères rhumatologues, acupuncteurs, médecins généralistes, chirurgien spécialisé dans la cure chirurgicale des hernies discales, psychiatre (moi, en l'occurrence), sociologue, vertébrothérapeute, chiropracteur. Lors du tour de table, le chirurgien, visiblement agacé, m'a apostrophé après avoir pris connaissance de ma spécialité “Mais vous, que faites vous-là, dans ce groupe de travail ?”
J'avoue, qu'après quelques secondes de réflexion, je n'ai pas résisté au plaisir de lui répondre ceci : « Si j'ai bien compris, vous êtes spécialiste de l’hernie discale et de l'ablation du disque intervertébral ? Et bien lorsque vous retirez le disque, les gens de ma profession, doivent assurer la musique ! »

 

LE CHOIX DU PSYCHOTHERAPEUTE PAR LE PATIENT

 

Assimilé parfois au "parcours du combattant", ce choix est souvent épineux, car pour "n" patients, adressés par un médecin à un psychothérapeute, quelle proportion de personnes souffrantes, connaissent les "affres" de la recherche du "bon psychothérapeute" ? Les pages jaunes de l'annuaire, le bouche à oreille, l'entourage, constituent autant de sources plus ou moins fiables. Des "praticiens" douteux, sont encore trop nombreux dans les grandes métropoles, et sont plus proches des voyants, que des soignants de la psyché. Sous le pseudonyme d'Oreste Saint-Drôme, un membre éminent de la SPP (Société Psychanalytique de Paris), avait écrit deux ouvrages sur un ton caustique, mais si réaliste : Comment choisir son psychanalyste et Comment se débarrasser de son psychanalysteAfin de moraliser la profession, et après bien des discussions, des réticences ou même des obstacles corporatistes, un certain nombre de psychothérapeutes médecins et non-médecins, ont senti la nécessité de protéger les patients et la profession. Cela a abouti au projet de loi dit "Amendement Accoyer". Le 23 mars 2000, se tenait à l'Assemblée Nationale, une réunion exceptionnelle sur les psychothérapies. Voici le texte du projet de l'Amendement Accoyer (mars 2000) :Il est inséré, après l'article L. 360 du code de la santé publique, un article L. 360-1 ainsi rédigé : " Les psychothérapies, sont des traitements médicopsychologiques des souffrances mentales. Comme toute thérapeutique, leur prescription et leur mise en œuvre, ne peuvent relever que de professionnels qualifiés : médecins qualifiés en psychiatrie et psychologues cliniciens.
Les professionnels qui dispensent des psychothérapies depuis plus de cinq ans, à la date de promulgation de la présente loi, pourront poursuivre cette activité thérapeutique, après évaluation de leurs connaissances et pratiques, par un jury, composé d'universitaires et de professionnels, dont la composition est fixée par décret en Conseil d’Etat. "

 

CONCLUSION

 

Du fait de la place prééminente occupée par les psychothérapies (dont la psychanalyse), dans la lutte contre les maladies mentales, il apparaît nécessaire et même indispensable, qu'une plus grande rigueur et une plus grande transparence, soient recherchées et mises en application dans les techniques de soins et l'évaluation. Il s'agit de tenter d'une part, d'apporter une pierre à l'édifice en perpétuelle construction qu'est l'organisation des soins, d'autre part, de proposer une réflexion sur le psychisme et ses dysfonctionnements. Je citerai, en guise de conclusion, une très belle phrase de S. Achache-Wisnitzer :[...] la psychanalyse se pratique dans un lieu réel, où le corps de l’homme est présent dans sa jouissance et dans sa souffrance.
Encore une fois, oui, la psychothérapie et la psychanalyse, ont de beaux jours devant elles, pour peu qu'on s'en donne la peine ! Le "jeu" en vaut la chandelle !

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Alain AMAR
Psychiatre, AIHP
Ancien membre du Comité d'Ethique du CHU de Lyon

 

Los Muestros

 

N° 57 et 58

 

Institut Séfarade Européen – Bruxelles

 

http://74.52.200.226/~sefarad/lm/058/html/page17.html

 

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